Согласие на отбeливaние зубов

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОТБЕЛИВАНИЯ

Мы собираемся отбелить Ваши зубы с помощью раствора перекиси карбамида. Пожалуйста, прочтите тщательно следующие инструкции:

1. Активным ингредиентом является перекись карбамида на глицериновой основе. Если у Вас аллергия на один из этих компонентов, пожалуйста, не начинайте лечение.
2. Как и при любом лечении, здесь есть преимущество и риск. Преимуществом является то, что зубы могут быть отбелены относительно быстро простым способом. Риск заключается в продолжительном использовании раствора перекиси в течение длительного периода времени. Исследования показали безопасность использования перекиси для отбеливания зубов. Имеется новое исследование, указывающее на безопасность ее использования на мягких тканях.
3. Степень отбеливания индивидуальна. Большинство пациентов достигают изменения цвета зубов в течение 2-5 недель. Попытайтесь не пить чай, кофе, красное вино, не есть ягод, карри, красящих продуктов после лечения в течение по крайней мере 1 месяца.
4. Рекомендуется не курить в течение курса отбеливающего лечения, по крайней мере, 5-8 недель.
5. Повышенная чувствительность может появиться через несколько дней после начала лечения. Обычно это незначительное проходящее явление. Если это произошло, воздержитесь от отбеливающего лечения на 3-4 дня или наложите десенсибилизирующую зубную пасту или патентованный десенсибилизирующий агент/фторсодержащий гель в каппу и наденьте каппу на ночь.
6. Не используйте отбеливающее лечение во время беременности, Побочные эффекты не отмечались, но результаты длительных клинических исследований не известны.
7. Носите каппу ночью или в соответствии с инструкциями производителя.
8. После достижения желаемой степени отбеливания не теряйте и не выбрасывайте каппу. Может потребоваться проведение коррегирующего отбеливания в течение 18-24 месяцев, в зависимости от степени окрашивания.

Я (ФИО пациента)_________________________________ ознакомлен(а) с приведенной выше информацией и согласен(на) прийти на осмотр через _______ дней после начала лечения и в любое рекомендованное время после. Я прочитал(а) и получил(а) копию этого информационного листка.

Я согласен(на)____ на лечение и беру на себя ответственность за все риски, описанные выше.

Я согласен(на) на фотографирование. Я понимаю, что фотографии могут быть использованы для документирования и иллюстрации моего лечения.

Пациент_______________________________________ подпись_________

Доктор________________________________________ подпись_________

Дата___________________________________________________________